SCHEDA DI PRE-ADESIONE VACCINO COVID19
Registrazione
I campi contrassegnati con * sono obbligatori
Cognome *:
Nome *:
Data di nascita (gg/mm/aaaa) *:
Comune di nascita o Stato Estero *:
Sesso *:
-- Seleziona --
Maschio
Femmina
Codice fiscale *:
Indirizzo di residenza *:
Città di residenza *:
Indirizzo di domicilio *:
Città di domicilio *:
Cellulare (senza spazi e senza prefisso internazionale) *:
Email *:
Categoria di appartenenza *:
-- Seleziona --
Personale Aziende Sanitarie (ivi incluso personale convenzionato interno e non dipendente, che lavora all'interno delle AA.SS.PP. e delle Aziende Ospedaliere, informatore scientifico del farmaco e dei dispositivi, personale afferente alle ditte che assicurano servizi esternalizzati, pulizia, cucina, manutenzione, antincendio, etc.)
Operatori assunti per la gestione dell'emergenza Covid-19
Medici dell'emergenza territoriale, operatori del 118 e associazioni di volontariato convenzionato per le eccedenze
RSA e Residenze per Anziani: ospiti e personale
MCA, che operano in regime convenzionale con la Regione
Laboratori analisi privati in possesso di autorizzazione regionale per la processazione dei tamponi molecolari per la ricerca del Sars-CoV2
MMG e PLS
Operatori sanità privata (AIOP e ARIS etc.)
Medici iscritti al corso di medicina generale
Medici specializzandi
Studenti iscritti al corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, di odontoiatria e altre professioni sanitarie che effettuano tirocinio formativo presso strutture sanitarie del SSR
Personale medico specialista convenzionato c.d. esterno con il SSR
Odontoiatri iscritti agli Albi degli Odontoiatri provinciali di Sicilia
Collaboratori MMG, PLS e Odontoiatri
Medici liberi professionisti
Altro personale sanitario e sociosanitario non ricompreso nelle categorie sopra riportate
Farmacisti
Provincia di afferenza (luogo di lavoro o di studio)* :
-- Seleziona --
ASP Agrigento
ASP Caltanissetta
ASP Catania
ASP Enna
ASP Messina
ASP Palermo
ASP Ragusa
ASP Siracusa
ASP Trapani
Struttura di afferenza (luogo di lavoro o di studio)* :
-- Seleziona --
Altra Struttura (compilare questo campo se si è selezionato 'Altro' nella casella a discesa precedente) :
Ai sensi dell' Ordinanza contingibile e urgente n° 36 del 27 settembre 2020 del Presidente della Regione Siciliana
Selezionando il tasto 'Salva' dichiari di aver letto l’
Informativa sulla privacy
presente sul sito
www.siciliacoronavirus.it
